Avaliação comparativa entre sacubitril-valsartana e inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina em doses máximas equivalentes em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida : evidências do mundo real

Abstract

Introdução: Os inibidores do receptor da angiotensina e da neprilisina (ARNI) representam um avanço relevante no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), sustentados por evidências consistentes de redução de mortalidade e hospitalizações em ensaios clínicos randomizados. Embora o sacubitril-valsartana tenha demonstrado superioridade em ensaios clínicos randomizados em relação aos inibidores da enzima conversora de angiotensina e aos bloqueadores do receptor da angiotensina, persistem incertezas quanto à sua efetividade em condições de mundo real, particularmente quando comparado a terapias convencionais em doses-alvo recomendadas pelas diretrizes clínicas. Objetivo: Comparar os desfechos clínicos de pacientes com ICFER tratados com sacubitril-valsartana, enalapril ou losartana em doses-alvo máximas recomendadas pelas diretrizes clínicas, no contexto do SUS do Distrito Federal. Métodos: Estudo de coorte retrospectiva, baseado na coorte observacional BEAT-HF (Brasilia Evaluation and Tracking of Heart Failure), que acompanhou pacientes com insuficiência cardíaca atendidos em seis hospitais públicos do Distrito Federal entre agosto de 2010 e setembro de 2024. Foram incluídos pacientes adultos com fração de ejeção ≤40% em uso contínuo de sacubitril-valsartana 97/103 mg duas vezes ao dia, enalapril 20 mg duas vezes ao dia ou losartana 100 mg ao dia. O desfecho primário foi a ocorrência combinada de hospitalização por qualquer causa ou óbito. Os desfechos secundários incluíram hospitalização por insuficiência cardíaca, mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares maiores (3-point MACE) e progressão da classe funcional da New York Heart Association (NYHA). As diferenças basais entre os grupos foram tratadas por meio de escore de propensão com pareamento. A seleção das covariáveis utilizadas no escore foi orientada por regressão LASSO, considerando variáveis demográficas, clínicas, laboratoriais e terapêuticas. O efeito médio do tratamento nos tratados (Average Treatment Effect on the Treated - ATET) foi estimado por regressão logística ponderada. Análises de sensibilidade incluíram pacientes em uso de doses submáximas das terapias avaliadas. Resultados: A análise principal incluiu 254 pacientes com ICFER, com seguimento mediano de 23,9 meses. Após o pareamento por escore de propensão, o uso de sacubitril-valsartana não se associou a redução estatisticamente significativa do desfecho primário de hospitalização ou óbito em comparação ao enalapril ou à losartana (ATET: OR 0,65; IC95% 0,35-1,20; p=0,165). Resultados semelhantes foram observados para hospitalização por insuficiência cardíaca (OR 0,79; IC95% 0,37-1,70; p=0,546), mortalidade por todas as causas (OR 0,81; IC95% 0,36-1,80; p=0,602) e eventos cardiovasculares maiores (3-point MACE: OR 0,82; IC95% 0,37-1,86; p=0,642). Em contraste, o sacubitril-valsartana associou-se de forma significativa à melhora da classe funcional NYHA (OR 3,90; IC95% 1,75-8,73; p=0,001). Esses achados foram consistentes nas análises de sensibilidade. Conclusão: Em uma coorte de mundo real de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida atendidos no SUS do Distrito Federal, o tratamento com sacubitril-valsartana, quando comparado ao enalapril ou à losartana em doses-alvo máximas, não se associou a redução adicional de hospitalizações ou mortalidade. Observou-se, entretanto, melhora significativa do estado funcional. Os resultados sugerem que, na presença de titulação plena das terapias modificadoras de prognóstico, o benefício incremental do sacubitril-valsartana sobre desfechos clínicos duros pode ser mais limitado do que o descrito em ensaios clínicos randomizados.