| Campo DC | Valor | Lengua/Idioma |
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| dc.contributor.advisor | Paranaguá, Thatianny Tanferri de Brito | - |
| dc.contributor.author | Vasconcelos, Ana Catarina Laboissière | - |
| dc.date.accessioned | 2026-07-02T18:44:20Z | - |
| dc.date.available | 2026-07-02T18:44:20Z | - |
| dc.date.issued | 2026-07-02 | - |
| dc.date.submitted | 2023-07-31 | - |
| dc.identifier.citation | VASCONCELOS, Ana Catarina Laboissière. Análise de incidentes de segurança do paciente relacionados à transfusão de hemocomponentes. 2023. 112 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) — Universidade de Brasília, Brasília, 2023. | pt_BR |
| dc.identifier.uri | http://repositorio.unb.br/handle/10482/55222 | - |
| dc.description | Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2023. | pt_BR |
| dc.description.abstract | Introdução: toda hemotransfusão envolve riscos. Nesse processo, a hemovigilância
desempenha uma função primordial na vigilância dos procedimentos do ciclo sanguíneo, ao
disponibilizar informações sobre a ocorrência de eventos adversos. Seu intuito é prevenir o
aparecimento ou recorrência desses eventos, melhorar a qualidade dos processos e produtos
continuamente e aumentar a segurança do doador e do receptor. A ocorrência de eventos
adversos preveníveis e não-preveníveis, relacionados à transfusão de hemocomponentes, é
conhecida, mas pouco explorada pela comunidade científica. Objetivo: analisar os incidentes
de segurança do paciente relacionados ao processo de transfusão de hemocomponentes em um
hospital de ensino do Distrito Federal. Especificamente, busca-se: identificar os incidentes de
segurança ocorridos nas etapas de requisição de transfusão, prescrição médica, monitorização
do paciente durante a transfusão e acompanhamento pós-transfusional; estimar a prevalência de
incidentes de segurança do paciente relacionados ao processo de transfusão de
hemocomponentes; classificar os incidentes de segurança quanto à documentação ou sangue/
hemoderivado; elencar os problemas relacionados aos tipos de incidentes; identificar a
ocorrência e resposta institucional frente à reação transfusional. Métodos: estudo transversal e
retrospectivo, de abordagem quantitativa. Os cenários do estudo foram a Clínica Médica e
Unidade de Transplante de um hospital de ensino, na cidade de Brasília, Distrito Federal.As
fontes de dados utilizadas foram formulários de solicitação de hemocomponentes, prescrição
de transfusão sanguínea, ficha de monitoramento dos sinais vitais, livro de visita póstransfusional, prontuário de paciente, ficha do receptor e sistema informatizado do hemocentro.
Foram consideradas as transfusões realizadas em março de 2021 a março de 2022. Para o
trabalho com os dados, foi realizada análise estatística descritiva e correlacional. Resultados:
foram realizadas e analisadas 509 transfusões, constatando a ocorrência de 1.629 incidentes.
Desses, 904 (55,49%) foram relacionados à documentação e 725 (44,5%) aos
hemocomponentes. Apenas 22 (4,3%) transfusões não apresentaram nenhum tipo de incidente,
estimando prevalência de 95,7%, IC95% 93,5%-97,1% (Wilson Score). Dentre os incidentes
relacionados à documentação, verificaram-se os seguintes problemas: informação ambígua /
ilegível / incompleta / incorreta / rasurada / ausente (771), ausência de checagem da prescrição
médica (146), contraindicação (1), documento em falta/indisponível (133). Quanto aos
incidentes relacionados ao uso do sangue/hemoderivado, constatou-se a ocorrência de efeito
adverso (2), sinais vitais não verificados (251), hemocomponente errado (39), ausência de
acompanhamento pós-transfusional (285), velocidade errada (1). Foram identificadas 15
reações transfusionais, entre as quais: sete não foram notificadas pelo setor ao órgão
responsável, quatro não tiveram as bolsas devolvidas para a Agência Transfusional e não
tiveram amostra coletada pós-transfusional, cinco não realizaram hemocultura da bolsa.
Conclusão: tendo em vista que o processo transfusional envolve várias etapas e a alta
incidência de não conformidades identificadas neste estudo, evidencia-se a necessidade
premente de revisão do processo de trabalho para tornar a prática mais segura. Os indicadores
levantados direcionam à necessidade de intervenções organizacionais para sanar os problemas
identificados. Espera-se contribuir para a elaboração de políticas e/ou protocolos de saúde que
tornem o processo de hemotransfusão mais seguro. | pt_BR |
| dc.language.iso | por | pt_BR |
| dc.rights | Acesso Aberto | pt_BR |
| dc.title | Análise de incidentes de segurança do paciente relacionados à transfusão de hemocomponentes | pt_BR |
| dc.type | Dissertação | pt_BR |
| dc.subject.keyword | Sangue - transfusão | pt_BR |
| dc.subject.keyword | Enfermagem | pt_BR |
| dc.subject.keyword | Segurança do paciente | pt_BR |
| dc.description.abstract1 | Introduction: every blood transfusion involves risks. In this process, hemovigilance plays a
key role in monitoring blood cycle procedures, by providing information on the occurrence
of adverse events. Its objective is to prevent the occurrence or recurrence of these events,
continuously improve the quality of processes and products and increase donor and recipient
safety. The occurrence of preventable and non-preventable adverse events related to the
transfusion of blood components is known, but little explored by the scientific community.
Objective: to analyze patient safety incidents related to the transfusion process of blood
components in a teaching hospital in the Federal District. Specifically, it seeks to: identify
safety incidents that occurred in the steps of transfusion request, medical prescription, patient
monitoring during transfusion and post-transfusion follow-up; estimate the prevalence of
patient safety incidents related to the blood transfusion process; classify security incidents in
terms of documentation or blood/blood products; list the problems related to the types of
incidents; identify the occurrence and institutional response to the transfusion reaction.
Methods: cross-sectional, retrospective study with a quantitative approach. The data sources
used were request forms for blood components, blood transfusion prescription, vital signs
monitoring form, post-transfusion guest book, patient record, recipient form and
computerized system of the blood center. The study settings were the Medical Clinic and
Transplant Unit of a teaching hospital in the city of Brasília, Federal District. Transfusions
performed between March 2021 and March 2022 were considered. Descriptive and
correlational statistical analysis was performed. Results: five hundred nine transfusions were
performed and analyzed, showing the occurrence of 1,629 incidents. Of these, 904 (55.49%)
were related to documentation and 725 (44.5%) to blood components. Only 22 (4.3%)
transfusions did not present any type of incident, estimating a prevalence of 95.7%, 95%CI
93.5%-97.1% (Wilson Score). Among the incidents related to documentation, the following
problems were verified: ambiguous / illegible / incomplete / incorrect / erased / missing
information (771), lack of verification of the medical prescription (146), contraindication (1),
missing/unavailable document (133). As for the incidents related to the use of blood/blood
products, the occurrence of adverse effects (2), vital signs not checked (251), wrong blood
component (39), absence of post-transfusion follow-up (285), wrong speed (1). Fifteen
transfusion reactions were identified, of which: seven were not notified by the sector to the
responsible body, four bags were not returned to the Transfusion Agency and had no posttransfusion sample collected, five had no blood culture performed from the bag. Conclusion:
considering that the transfusion process involves several stages and the high incidence of nonconformities identified in this study, there is an urgent need to review the work process to
make the practice safer. The indicators raised point to the need for organizational interventions
to remedy the identified problems. It is expected to contribute to the elaboration of health
policies and/or protocols that make the blood transfusion process safer. | pt_BR |
| dc.description.abstract2 | Introducción: toda transfusión de sangre implica riesgos. En este proceso, la hemovigilancia
juega un papel clave en el seguimiento de los procedimientos del ciclo sanguíneo, al
proporcionar información sobre la aparición de eventos adversos. Su finalidad es prevenir la
aparición o recurrencia de estos eventos, mejorar continuamente la calidad de los procesos y
productos y aumentar la seguridad del donante y del receptor. La aparición de eventos adversos
prevenibles y no prevenibles relacionados con la transfusión de componentes sanguíneos es
conocida, pero poco explorada por la comunidad científica. Objetivo: analizar los incidentes
de seguridad del paciente relacionados con el proceso de transfusión de componentes
sanguíneos en un hospital escuela del Distrito Federal. Específicamente, se busca: identificar
los incidentes de seguridad ocurridos en las etapas de solicitud de transfusión, prescripción
médica, seguimiento del paciente durante la transfusión y seguimiento postransfusión; estimar
la prevalencia de incidentes de seguridad del paciente relacionados con el proceso de
transfusión de sangre; clasificar los incidentes de seguridad en términos de documentación o
sangre/productos sanguíneos; enumerar los problemas relacionados con los tipos de incidentes
de seguridad; identificar la ocurrencia y respuesta institucional frente a la reacción
transfusional. Métodos: estudio transversal y retrospectivo con enfoque cuantitativo. El ámbito
del estudio fue la Clínica Médica y la Unidad de Trasplantes de un hospital escuela de la ciudad
de Brasilia, Distrito Federal. Las fuentes de datos utilizadas fueron formularios de solicitud de
componentes sanguíneos, prescripción de transfusiones de sangre, formulario de seguimiento
de signos vitales, libro de visitas postransfusión, historia del paciente, formulario del receptor
y sistema informático del centro de sangre. Se consideraron las transfusiones realizadas entre
marzo de 2021 y marzo de 2022. Se realizó análisis estadístico descriptivo y correlacional.
Resultados: se realizaron y analizaron 509 transfusiones, confirmándose la ocurrencia de 1.629
incidentes. De ellos, 904 (55,49 %) estaban relacionados con documentación y 725 (44,5 %)
con componentes sanguíneos. Solo 22 (4,3 %) transfusiones no presentaron ningún tipo de
incidencia, estimándose una prevalencia del 95,7 %, IC95 % 93,5 % -97,1 % (Wilson Score).
Entre las incidencias relacionas con la documentación, se verificaron los siguientes problemas:
información ambigua / ilegible / incompleta / incorrecta / borrada / faltante (771), falta de
verificación de la prescripción médica (146), contraindicación (1), documento faltante/no
disponible (133). En cuanto a los incidentes relacionados con el uso de sangre/productos
sanguíneos, la aparición de efectos adversos (2), signos vitales no controlados (251),
componente sanguíneo incorrecto (39), ausencia de seguimiento postransfusión (285),
velocidad incorrecta (1). Se identificaron quince reacciones transfusionales, de las cuales: siete
no fueron notificadas por el sector al organismo responsable, cuatro bolsas no fueron devueltas
a la Agencia de Transfusión y no se recolectó muestra postransfusión, cinco no se realizó
hemocultivo a la bolsa. Conclusión: considerando que el proceso de transfusión involucra
varias etapas y la alta incidencia de no conformidades identificadas en este estudio, existe una
necesidad urgente de revisar el proceso de trabajo para hacer la práctica más segura. Los
indicadores planteados apuntan a la necesidad de intervenciones organizativas para remediar
los problemas identificados. Se espera contribuir a la elaboración de políticas y/o protocolos de
salud que hagan más seguro el proceso de transfusión de sangre. | pt_BR |
| dc.description.unidade | Faculdade de Ciências da Saúde (FS) | pt_BR |
| dc.description.unidade | Departamento de Enfermagem (FS ENF) | pt_BR |
| dc.description.ppg | Programa de Pós-Graduação em Enfermagem | pt_BR |
| Aparece en las colecciones: | Teses, dissertações e produtos pós-doutorado
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